รู้จักประกันผู้ป่วยนอก OPD เหมาจ่ายไม่แอดมิทก็เคลมได้

ในยุคที่ค่ารักษาพยาบาลแพงขึ้นทุกวัน การเข้าโรงพยาบาลจึงอาจเป็นเรื่องกังวลสำหรับใครหลาย ๆ คน หลายคนไม่ได้เจ็บป่วยหนัก ถึงขั้นต้องนอนโรงพยาบาล แต่ต้องไปหาหมอเป็นประจำ ด้วยอาการป่วยเล็ก ๆ น้อย ๆ เช่น ไข้หวัด แพ้อากาศ หรือท้องเสีย เป็นต้น ซึ่งค่าใช้จ่ายเหล่านี้ก็สามารถบานปลายกลายเป็นเงินก้อนใหญ่ได้ หากเราต้องไปหาหมอบ่อย ๆ หรือต้องรับยาหลายขนานเป็นเวลานาน

ประกันสุขภาพ OPD หรือประกันผู้ป่วยนอก จึงเป็นอีกหนึ่งตัวช่วยแบ่งเบาภาระค่าใช้จ่าย หากยังไม่รู้ว่าจะเลือกซื้อประกันสุขภาพแบบไหนถึงจะคุ้มค่าและตอบโจทย์ความต้องการมากที่สุด Krungsri The COACH จะพาไปทำความรู้จัก "ประกันสุขภาพ OPD" แตกต่างจากประกันสุขภาพ IPD และประกัน PA อย่างไร พร้อมไขข้อข้องใจว่าจะเลือกซื้อประกันสุขภาพ OPD อย่างไรให้คุ้มค่าที่สุด ประกันสุขภาพ OPD คือ ประกันสุขภาพที่คุ้มครองค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลของผู้ป่วยนอก โดย OPD ย่อมาจาก Out-Patient Department คือ ผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาแบบไม่ต้องนอนพักรักษาตัวที่โรงพยาบาล เมื่อตรวจรักษาและรับยาเรียบร้อย สามารถกลับบ้านได้เลย หรือรอสังเกตอาการน้อยกว่า 6 ชั่วโมง ซึ่งส่วนใหญ่ผู้ป่วยนอกจะเข้ารับการรักษาอาการเจ็บป่วยที่ไม่รุนแรง ไม่จำเป็นต้องนอน รพ. เพื่อรอดูอาการ เช่น ปวดหัว ไข้หวัดธรรมดา ผดผื่น คันอักเสบ อุบัติเหตุรุนแรง
 

ตัวอย่างความคุ้มครองประกันสุขภาพ OPD (Out-Patient Department)

ประกันสุขภาพ OPD จะให้ความคุ้มครองแตกต่างกันไปในแต่ละกรมธรรม์ แต่โดยทั่วไปจะประกอบด้วยความคุ้มครองหลัก ๆ ดังนี้

• ค่าบริการทางการแพทย์ เพื่อตรวจวินิจฉัยโรคต่าง ๆ
• ค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกหลังเข้ารับการรักษาตัวต่อครั้ง
• ค่ารักษาพยาบาลจากการบาดเจ็บ หรืออุบัติเหตุ ภายใน 24 ชั่วโมง
• ค่าเวชศาสตร์ฟื้นฟู หลังเข้ารักษาตัวเป็นผู้ป่วยในแต่ละครั้ง
• ค่าบริการรถพยาบาลฉุกเฉิน

นอกจากประกัน OPD แล้ว ยังมีประกันสุขภาพอีก 2 แบบที่คนนิยมทำกัน ได้แก่

• ประกันสุขภาพ IPD : ประกันสุขภาพที่คุ้มครองค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลของผู้ป่วยใน โดย IPD ย่อมาจาก In-Patient Department คือ ผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาด้วยการนอนพักที่โรงพยาบาลไม่น้อยกว่า 6 ชม. หลังการตรวจวินิจฉัยของแพทย์ และได้รับคำแนะนำให้ต้องเข้าพักรักษาตัวที่โรงพยาบาล ยังไม่สามารถกลับบ้านได้ทันที เช่น ไข้หวัดใหญ่ ไส้ติ่งอักเสบ อุบัติเหตุรุนแรง
• ประกัน PA : ประกันอุบัติเหตุ โดย PA ย่อมาจาก Personal Accident ประกันภัยที่ให้ความคุ้มครอง ในกรณีที่เราประสบอุบัติเหตุ ไม่ว่าจะเป็นอุบัติเหตุทางรถ ระหว่างเล่นกีฬา ระหว่างการปฏิบัติงาน หรือโดนสุนัขหรือแมวกัด อุบัติเหตุเล็ก ๆ น้อย ๆ ในชีวิตประจำวัน โดยจะคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลทั้งในกรณีที่ได้เข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอก หรือผู้ป่วยในก็ตามอักเสบ อุบัติเหตุรุนแรง

สำหรับคนที่ยังสงสัยว่า ประกันสุขภาพ OPD กับ IPD ต่างกันอย่างไร? เพื่อให้เห็นภาพชัดเจนมากขึ้น เราได้ทำตารางเปรียบเทียบความคุ้มครอง พร้อมตัวอย่างสถานการณ์ที่ต้องใช้ของทั้ง 3 แผนประกันสุขภาพมาให้แล้ว ดังนี้
  หลังจากที่เรารู้แล้วว่าประกันสุขภาพ OPD คืออะไร ขั้นตอนต่อไป เราจะมาดูกันว่าวิธีเลือกประกันสุขภาพ OPD ให้คุ้มครองคุ้มค่าที่สุดนั้นมีอะไรบ้าง
 

1. ประเมินความจำเป็นของตัวเอง

เจ็บป่วยบ่อยแค่ไหน ไปหาหมอที่โรงพยาบาลรัฐบาลหรือเอกชนประเมินค่าใช้จ่ายและจำนวนครั้งที่มีโอกาสเกิดขึ้น จะช่วยให้เลือกแบบประกันสุขภาพ OPD ที่คุ้มครองได้ครอบคลุมต่อความต้องการ
 

2. เปรียบเทียบแผนประกันจากหลาย ๆ บริษัท

ค่าเบี้ยประกัน ความคุ้มครอง เป็นอย่างไร เพราะแบบประกันสุขภาพ OPD ของแต่ละบริษัทประกันมีแผนความคุ้มครองที่แตกต่างกัน การประเมินข้อมูลต่าง ๆ โดยละเอียด เปรียบเทียบข้อเสนอที่เหมาะสมที่สุด จะช่วยให้เราได้ประโยชน์เป็นอย่างมาก
 

3. ตรวจสอบรายชื่อโรงพยาบาลในเครือของบริษัทประกัน

หากบริษัทประกันที่มีคู่สัญญากับทางโรงพยาบาล โรงพยาบาลจะสามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลโดยตรงกับทางบริษัทประกันได้ โดยไม่ต้องสำรองจ่าย และหากบริษัทประกันที่ทำไม่ได้เป็นคู่สัญญากับทางโรงพยาบาลที่ต้องการเข้ารับรักษา ผู้เอาประกันจะต้องสำรองเงินจ่ายไปก่อน และมีขั้นตอนในการยื่นเบิกเคลมเพื่อรับเงินคืนในภายหลัง อย่างน้อยที่สุด ต้องเป็นคู่สัญญากับโรงพยาบาลที่เราสะดวกไปรักษา
 

4. อ่านกรมธรรม์อย่างละเอียดก่อนตัดสินใจทำประกัน

เงื่อนไข รายละเอียดความคุ้มครอง ข้อยกเว้นต่าง ๆ เพื่อให้หมดกังวลและมั่นใจเมื่อต้องเข้ารับการรักษา และใช้ประกันสุขภาพ OPD ประกันสุขภาพแบบ OPD จะแบ่งเป็น 2 แบบหลัก ๆ ตามวงเงินความคุ้มครอง ได้แก่

• ประกัน OPD แบบรายครั้ง : เป็นประกันสุขภาพ OPD ที่เราพบได้ทั่วไป โดยจะให้ความครองเป็นวงเงินสูงสุดต่อครั้ง และจำกัดจำนวนครั้งต่อปี เช่น คุ้มครองค่ารักษาพยาบาล OPD ครั้งละ 1,000 บาท สูงสุด 30 ครั้งต่อปี
• ประกัน OPD แบบเหมาจ่าย : เป็นประกันที่ให้ความคุ้มครองเป็นวงเงินสูงสุดต่อปี สำหรับค่ารักษาพยาบาลแบบผู้ป่วยนอกทั้งหมด โดยไม่จำกัดวงเงินต่อครั้ง และไม่จำกัดจำนวนครั้ง จนกว่าค่าใช้จ่ายจะเต็มวงเงินต่อปีที่กำหนด เช่น คุ้มครองค่ารักษาพยาบาล OPD แบบเหมาจ่ายปีละ 30,000 บาท

แล้วเราควรเลือกประกัน OPD แบบไหนดี? ให้ดูที่สุขภาพร่างกายของเราเป็นหลัก ถ้าเรามีสุขภาพร่างกายที่ค่อนข้างดี นาน ๆ ครั้งจะเจ็บป่วยเล็กน้อย เช่น เป็นไข้หวัด หรือท้องเสีย ประกัน OPD แบบรายครั้ง จะตอบโจทย์มากกว่า แต่สำหรับใครที่ต้องไปหาหมอบ่อย ๆ หรือมีโรคประจำตัวที่ต้องติดตามอาการกับแพทย์เป็นประจำ หรืออยากได้ความคล่องตัว และความสบายใจในการเข้ารับการรักษา โดยที่ไม่ต้องกังวลเรื่องค่าใช้จ่านส่วนเกินในแต่ละครั้ง ประกัน OPD แบบเหมาจ่าย ก็จะตอบโจทย์กว่า เพราะวงเงินสามารถครอบคลุมค่าใช้จ่ายต่อครั้งได้นั่นเอง
  สำหรับใครที่มองหาประกันสุขภาพที่ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลทั้งแบบประกันสุขภาพ OPD และประกันสุขภาพ IPD สามารถซื้อโดยช่องทางออนไลน์ได้ เราขอแนะนำ “กรุงศรีประกันสุขภาพ ตามใจ พลัส” ประกันสุขภาพที่ออกแบบมาเพื่อทุกคน
 

6 จุดเด่น กรุงศรี ประกันสุขภาพ ตามใจ พลัส

1. เลือกและปรับแผนประกันได้ตามความต้องการ ทั้งในส่วนวงเงิน ความคุ้มครอง 1 ล้าน - 30 ล้านบาท ค่าเบี้ยประกัน และงวดการจ่ายเบี้ยประกัน ทั้งรายปี / ราย 6 เดือน / ราย 3 เดือน / รายเดือน
2. เพิ่มความคุ้มค่าได้ยิ่งขึ้น เมื่อเลือกซื้อความคุ้มครองเพิ่มเติม ที่ครอบคลุมทั้งค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก (ประกันสุขภาพ OPD) ค่าชดเชยรายวัน และความคุ้มครองเจ็บป่วยด้วยโรคร้ายแรง 48 โรค
3. ได้รับความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีผู้ป่วยนอก ภายใน 24 ชั่วโมง หลังการเกิดอุบัติเหตุ แบบจ่ายตามจริง
4. เบี้ยประกันสุขภาพเริ่มต้นหลักพัน ได้รับคุ้มครองหลักล้าน ขึ้นอยู่กับเงื่อนไขของทางบริษัทฯ
5. เบี้ยประกันสุขภาพลดหย่อนภาษีได้ตามที่จ่ายจริง สูงสุด 25,000 บาทต่อปี ทั้งนี้เมื่อรวมกับเบี้ยประกันชีวิตแล้วต้องไม่เกิน 100,000 บาทต่อปี

 

เปรียบเทียบ กรุงศรี ประกันสุขภาพตามใจ พลัส VS ประกันสุขภาพในท้องตลาด

ทั้งนี้ Krungsri The COACH ขอเปรียบเทียบระหว่างแผน เบาใจพลัส กับประกันสุขภาพบริษัทอื่น ที่มีความคุ้มครองใกล้เคียงกัน
  ประกันสุขภาพตามใจ พลัส แผน เบาใจ พลัส มีความคุ้มครองครอบคลุมในทุกหมวดความคุ้มครอง จึงมั่นใจได้เมื่อเข้าโรงพยาบาล มีค่าห้องผู้ป่วยใน 3,000 บาทต่อคืน สูงสุด 365 วันต่อปีกรมธรรม์ และวงเงินค่ารักษาพยาบาลแบบผู้ป่วยใน และแบบผู้ป่วยนอกกรณีอุบัติเหตุฉุกเฉินภายใน 24 ชั่วโมง ค่ารักษาโรคไตด้วยการล้างไต และค่ารักษาโรคมะเร็ง สูงสุดถึง 5,000,000 บาทต่อปีกรมธรรม์ สามารถเลือกแผนประกันที่มีความรับผิดส่วนแรกเพื่อประหยัดค่าเบี้ยได้ หากมีสวัสดิการที่ทำงานอยู่แล้ว สามารถเลือกเพิ่มความคุ้มครองประกันสุขภาพ OPD (กรณีเจ็บป่วย) ได้สูงสุดถึง 4,000 บาทต่อวันต่อครั้ง
  นอกจากข้อมูลทั่วไปเกี่ยวกับประกันสุขภาพ OPD และแนวทางการเลือกประกันให้เหมาะกับตนเองแล้ว เรายังได้รวมคำถามที่พบบ่อยเกี่ยวกับประกันสุขภาพ OPD มาให้ด้วย เพื่อให้คุณสามารถใช้สิทธิประโยชน์จากประกันที่มีอยู่ได้อย่างเต็มที่
 

ประกันสุขภาพ OPD รักษาอะไรได้บ้าง

ประกัน OPD (ผู้ป่วยนอก) ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีที่ไม่ต้องนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล โดยทั่วไปครอบคลุมค่าปรึกษาแพทย์ ค่าวินิจฉัยทางการแพทย์เบื้องต้น และค่ายาตามที่แพทย์สั่งจ่าย เหมาะสำหรับอาการเจ็บป่วยทั่วไปที่ไม่รุนแรง เช่น ไข้หวัด ผื่นแพ้ ปวดศีรษะ หรือการติดตามอาการโรคประจำตัวที่ไม่ต้องแอดมิท ช่วยแบ่งเบาภาระค่าใช้จ่ายในการพบแพทย์แต่ละครั้งได้เป็นอย่างดี
 

ประกันสุขภาพ OPD ใช้เข้าคลินิกได้ไหม

โดยทั่วไปแล้ว ประกันสุขภาพ OPD สามารถใช้สิทธิ์ในการรักษาพยาบาลที่คลินิกเอกชนได้ นอกเหนือจากการเข้ารับบริการที่โรงพยาบาล อย่างไรก็ตาม เงื่อนไขสำคัญคือคลินิกนั้น ๆ ต้องเป็นสถานพยาบาลในเครือข่ายของบริษัทประกันที่คุณทำไว้ หากเข้ารับการรักษาในเครือข่าย มักจะได้รับความสะดวกสบาย ไม่ต้องสำรองจ่าย แต่หากเป็นคลินิกนอกเครือข่าย อาจต้องจ่ายเงินไปก่อนแล้วนำใบเสร็จมาเบิกคืนภายหลัง
 

ประกันสุขภาพ OPD ต้องสำรองจ่ายไหม

การสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลสำหรับประกัน OPD ขึ้นอยู่กับเงื่อนไขของกรมธรรม์ และสถานพยาบาลที่เข้ารับบริการ หากคุณเข้ารักษาในโรงพยาบาล หรือคลินิกที่เป็นคู่สัญญา (ในเครือข่าย) ของบริษัทประกัน ส่วนใหญ่มักสามารถใช้บริการเคลมโดยไม่ต้องสำรองจ่าย (Cashless) ได้ แต่หากเข้ารับการรักษานอกเครือข่าย หรือในบางกรณีตามเงื่อนไขกรมธรรม์ คุณอาจต้องสำรองจ่ายไปก่อนแล้วจึงนำส่งเอกสารเพื่อเบิกค่าสินไหมทดแทน
 

ประกันสุขภาพ OPD รวมค่ายาไหม

โดยทั่วไป ประกันสุขภาพ OPD จะให้ความคุ้มครองครอบคลุมค่าใช้จ่ายสำหรับยาที่แพทย์สั่งจ่ายเพื่อการรักษาตามความจำเป็นทางการแพทย์ ซึ่งค่ายานี้จะถูกรวมอยู่ในวงเงินค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกต่อครั้ง หรือวงเงินเหมาจ่ายต่อปี ตามแผนประกันที่คุณเลือกซื้อไว้แล้ว หากค่ารักษาพยาบาลรวมค่ายาแล้วไม่เกินวงเงินความคุ้มครองที่กำหนด คุณก็ไม่ต้องจ่ายค่าใช้จ่ายส่วนนี้เอง
 

ประกันสุขภาพ OPD มีระยะเวลารอคอยไหม

ประกันสุขภาพ OPD ส่วนใหญ่มีระยะเวลารอคอย (Waiting Period) ซึ่งเป็นช่วงเวลาที่กรมธรรม์ยังไม่คุ้มครองการเจ็บป่วยด้วยโรคทั่วไปหลังจากที่กรมธรรม์เริ่มมีผลบังคับ โดยทั่วไปสำหรับโรคทั่วไป เช่น ไข้หวัด หรือท้องเสีย จะมีระยะเวลารอคอยประมาณ 30 วัน อย่างไรก็ตาม ความคุ้มครองสำหรับการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ มักจะเริ่มต้นคุ้มครองทันที หรือเกือบทันทีหลังกรมธรรม์มีผลบังคับ ตอนนี้ทุกท่านคงเข้าใจความแตกต่างระหว่างแบบประกันสุขภาพ OPD และ IPD มากขึ้นแล้ว เมื่อเกิดเหตุการณ์ไม่คาดฝันต้องเข้าโรงพยาบาล ก็จะสามารถเลือกทำประกันที่คุ้มครองค่ารักษาพยาบาลได้ครอบคลุมมากขึ้น

การเลือกแบบประกันสุขภาพให้เหมาะสมกับความต้องการและงบประมาณ จึงเป็นเรื่องสำคัญที่ต้องพิจารณา ที่สำคัญควรอ่านกรมธรรม์อย่างละเอียดก่อนตัดสินใจ เพื่อให้ได้แบบประกันที่คุ้มค่า และตอบโจทย์ความต้องการของคุณมากที่สุด


อ้างอิง

• krungsri.com
• krungsricard.com

ประกันค่ายอื่นที่นำมาเปรียบเทียบ

• AIA health happy แผน 5 ล้าน
• FWD Precious Care แผน Bronze
• MTL D health plus แผน 5 ล้านบาท
• KT-AXA iHealthy Ultra แผน Smart