หลายคนคิดว่าแค่จ่ายเงินทำประกันสุขภาพก็จบ สบายใจได้ว่าคุ้มครองทุกโรคบนโลกใบนี้ แต่พอถึงเวลาป่วยจริง กลับเจอแจ็กพอตประกันไม่จ่าย หรือเคลมไม่ได้ซะงั้น ! ปัญหาเหล่านี้มักเกิดจากผู้ซื้อประกันไม่เข้าใจเงื่อนไข “ข้อยกเว้นกรมธรรม์” และการมีประวัติโรคประจำตัวมาก่อนการทำประกัน

Krungsri The COACH จะพามาเคลียร์กันชัด ๆ ว่าแท้จริงแล้วมีโรคที่ประกันสุขภาพไม่คุ้มครองอะไรบ้าง แล้วถ้ามีโรคประจำตัวอยู่แล้วจะยังทำประกันได้ไหม เพื่อให้ทุกคนวางแผนสุขภาพได้อย่างถูกต้อง และไม่เสียสิทธิประโยชน์
สาเหตุที่บริษัทประกันต้องมี “ข้อยกเว้น” ไม่ใช่เพราะไม่อยากจ่าย แต่เป็นการบริหารความเสี่ยงให้สมดุล ลองนึกภาพว่า หากคุ้มครองทุกโรคแบบไม่มีเงื่อนไข ค่าใช้จ่ายรักษาพยาบาลจะพุ่งสูงมาก และสุดท้ายจะทำให้ค่าเบี้ยประกันของทุกคนแพงขึ้นตามไปด้วย

การมีข้อยกเว้นจึงช่วยคัดกรองความเสี่ยง ทำให้ระบบประกันยังเดินต่อได้ และคนส่วนใหญ่ยังสามารถจ่ายเบี้ยในราคาที่เหมาะสมได้

แล้วคุณล่ะ... เคยอ่านกรมธรรม์หน้า “ข้อยกเว้น” แบบละเอียดก่อนเซ็นชื่อหรือเปล่า ?
ก่อนจะตัดสินใจจรดปากกาเซ็นชื่อ ลองมาเช็กลิสต์กันดูก่อนว่า อาการเจ็บป่วยหรือโรคประเภทไหนบ้างที่มักจะถูกจัดอยู่ในหมวดข้อยกเว้น ซึ่งตามมาตรฐานทั่วไปแล้วจะประกอบไปด้วย 9 อาการเหล่านี้  
หากมีอาการป่วยหรือโรคประจำตัวอยู่ก่อนแล้ว (Pre-existing Condition) เช่น โรคความดันโลหิตสูง เบาหวาน หรือริดสีดวงทวาร แล้วยังรักษาไม่หายขาด บริษัทประกันจะยกเว้นความคุ้มครองโรคนั้น ๆ รวมถึงภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นตามมา เนื่องจากถือว่าเป็นความเสี่ยงที่เกิดขึ้นไปแล้วก่อนเริ่มสัญญา
อาการเจ็บป่วย ความผิดปกติทางร่างกายที่เกิดขึ้นตั้งแต่แรกเกิด หรือโรคที่ได้รับการถ่ายทอดทางพันธุกรรม มักจะไม่ได้รับความคุ้มครอง เพราะเป็นภาวะที่ติดตัวมาตั้งแต่ต้น ทำให้บริษัทประกันไม่สามารถประเมินความเสี่ยงล่วงหน้าได้อย่างแม่นยำ
กลุ่มโรคที่เกี่ยวข้องกับระบบประสาท และจิตเวช เช่น โรคซึมเศร้า โรคไบโพลาร์ รวมถึงการจงใจทำร้ายร่างกายตัวเอง หรือการพยายามฆ่าตัวตาย จะถูกระบุไว้ในข้อยกเว้นเสมอ เนื่องจากโรคกลุ่มนี้มีความซับซ้อนในการประเมิน วินิจฉัย และต้องใช้ระยะเวลาในการรักษาที่ค่อนข้างยาวนาน
อาการของโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ เช่น ซิฟิลิส กามโรค หรือโรคเอดส์ มักเป็นกลุ่มโรคที่ไม่ได้รับความคุ้มครอง เพราะถูกมองว่าเป็นโรคที่สามารถหลีกเลี่ยง และป้องกันได้ด้วยพฤติกรรมส่วนบุคคล หลายคนมักมีข้อสงสัยว่า แล้วเป็น HIV ทําประกันได้ไหม ? คำตอบคือ หากตรวจพบเชื้อก่อนการทำประกัน บริษัทประกันส่วนใหญ่จะปฏิเสธการรับประกัน หรือยกเว้นความคุ้มครองที่เกี่ยวข้องกับโรคนี้อย่างสิ้นเชิง  
ค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์ การทำคลอด การแท้งบุตร ภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ ไปจนถึงการทำหมัน และการคุมกำเนิด จะไม่ครอบคลุมอยู่ในประกันสุขภาพแผนปกติ เพราะไม่ใช่การเจ็บป่วยจากโรคภัย หากต้องการคุ้มครองในส่วนนี้ จะต้องซื้อแผนประกันที่มีความคุ้มครองเรื่องการตั้งครรภ์แยกต่างหาก
การรักษาที่เกี่ยวกับความผิดปกติของการมองเห็น เช่น การทำเลสิก การรักษาสายตาสั้น-ยาว การตัดแว่นตา หรืออุปกรณ์ช่วยในการมองเห็น ประกันสุขภาพจะไม่จ่ายค่ารักษาให้ ยกเว้นในกรณีที่ความผิดปกติทางสายตานั้นเกิดจากอุบัติเหตุรุนแรงที่กระทบกระเทือนต่อดวงตาโดยตรง
ค่าใช้จ่ายในการทำฟันทั่วไป เช่น ถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน จัดฟัน ทำฟันปลอม หรือรักษารากฟัน ถือเป็นข้อยกเว้นที่ประกันจะไม่จ่ายชดเชยให้ เว้นแต่จะเป็นกรณีฉุกเฉินที่ต้องรักษาฟันอันเนื่องมาจากอุบัติเหตุ (และมักต้องรักษาภายในเวลาที่กำหนดหลังเกิดเหตุ) แต่ก็จะไม่ครอบคลุมไปถึงค่าอุปกรณ์ครอบฟันหรือรากฟันเทียม
เมื่อกรมธรรม์อนุมัติ จะมีสิ่งที่เรียกว่า “ระยะเวลารอคอย” อยู่เสมอ ซึ่งมักแบ่งเป็น 30 วันสำหรับโรคทั่วไป และ 90-120 วันสำหรับโรคร้ายแรงหรือโรคเรื้อรัง หากล้มป่วยหรือโรคแสดงอาการขึ้นในช่วงเวลานี้ บริษัทประกันจะยังไม่จ่ายค่าสินไหมทดแทนให้ เพื่อป้องกันกรณีที่ผู้ป่วยเพิ่งรู้ตัวว่ากำลังจะป่วยแล้วรีบมาทำประกัน
การเข้ารับบริการทางการแพทย์ที่ไม่ได้เกิดจากความจำเป็นในการรักษาโรค เช่น การฉีดวิตามิน การทำศัลยกรรมตกแต่งความงาม การรักษาสิว การตรวจสุขภาพประจำปี การฉีดวัคซีน หรือการใช้ยาบำรุงต่าง ๆ จะไม่สามารถเบิกเคลมประกันสุขภาพได้ ถ้ามีโรคประจำตัวอยู่แล้ว ยังทำประกันได้ไหม ? คำตอบคือ “ได้ แต่มีเงื่อนไข” โดยบริษัทประกันจะดูจากประวัติสุขภาพและความรุนแรงของโรค หากเป็นโรคทั่วไปที่ควบคุมได้ อาจรับประกันโดยเพิ่มเบี้ย หรือรับประกันปกติแต่ “ยกเว้นไม่คุ้มครองโรคเดิม” สิ่งสำคัญที่สุดคือ ต้องแจ้งข้อมูลสุขภาพตามความจริง ห้ามปกปิด เพราะเสี่ยงทำให้กรมธรรม์ถูกยกเลิก และอาจไม่ได้รับเงินเคลมในอนาคต  
หากกำลังป่วย และอยู่ในขั้นตอนการรักษามะเร็ง บริษัทประกันจะปฏิเสธการรับประกันทันที เนื่องจากมีความเสี่ยง และมีค่ารักษาพยาบาลสูงมาก แต่ในกรณีที่เคยเป็นมะเร็ง และรักษาจนหายขาดมาแล้วหลายปี (โดยทั่วไปประมาณ 5 ปีขึ้นไป) บางบริษัทอาจรับพิจารณาเป็นกรณีไป โดยต้องนำส่งประวัติการรักษา และตรวจสุขภาพอย่างละเอียด ซึ่งมักจะตามมาด้วยเงื่อนไขยกเว้นความคุ้มครองโรคมะเร็งชนิดเดิม เมื่อเข้าใจถึงข้อยกเว้นต่าง ๆ แล้ว เพื่อไม่ให้เสียสิทธิประโยชน์ที่ควรจะได้รับ ลองนำเช็กลิสต์เหล่านี้ไปตรวจสอบให้ดีก่อนตกลงทำประกันสุขภาพ

• เช็กเงื่อนไขระยะเวลารอคอย : ดูให้แน่ชัดว่าโรคทั่วไป และโรคร้ายแรง มีระยะเวลารอคอยกี่วันกรมธรรม์จึงจะเริ่มคุ้มครอง
• เช็กวงเงินความคุ้มครอง : ประเมินวงเงินค่าห้อง และค่ารักษาพยาบาล ว่าสอดคล้องกับค่าใช้จ่ายจริงของโรงพยาบาลที่รักษาประจำหรือไม่
• เช็กความสามารถในการจ่ายเบี้ย : ประเมินรายได้ของตัวเองว่าสามารถจ่ายเบี้ยประกันในระยะยาวได้สบาย ๆ โดยไม่กระทบสภาพคล่อง
• เช็กประวัติสุขภาพของตัวเอง : เตรียมข้อมูลประวัติการรักษา และโรคประจำตัวให้พร้อม เพื่อแถลงข้อมูลอย่างโปร่งใส ตรงไปตรงมา

เมื่อตรวจสอบเงื่อนไขจนครบถ้วนแล้ว การเลือกแผนประกันที่ยืดหยุ่น และปรับเปลี่ยนให้เข้ากับไลฟ์สไตล์ได้ จะช่วยให้การซื้อประกันสุขภาพของคุณคุ้มค่ามากที่สุด สำหรับใครที่ร่างกายยังแข็งแรง และอยากเตรียมความพร้อมเพื่อรับมือกับความไม่แน่นอนทางสุขภาพ Krungsri The COACH ขอแนะนำ “กรุงศรีประกันสุขภาพตามใจ พลัส” ตัวช่วยที่ให้คุณออกแบบความคุ้มครองได้เอง ตอบโจทย์ทุกไลฟ์สไตล์

• ปรับความคุ้มครองสุขภาพได้ตามใจ 1 ล้าน - 30 ล้านบาท
• เลือกเพิ่มความคุ้มครองได้ตามใจ ด้วยความคุ้มครอง 48 โรคร้ายแรง ค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก (OPD) และค่าชดเชยรายวัน
• เลือกจ่ายเบี้ยฯ ได้ตามใจ รายปี ราย 6 เดือน ราย 3 เดือน
• ต่ออายุได้ตลอดชีพ (คุ้มครองถึงอายุ 99 ปี)

 
การมีประกันสุขภาพติดตัวไว้ ไม่ใช่แค่การมีกระดาษกรมธรรม์ แต่คือการซื้อความอุ่นใจ และโอนย้ายความเสี่ยงทางการเงินไปให้ผู้เชี่ยวชาญดูแล การทำความเข้าใจข้อยกเว้น และโรคที่ไม่คุ้มครองก่อนซื้อ จึงเป็นสิ่งที่ผู้บริโภคไม่ควรมองข้าม เพราะการเริ่มต้นวางแผนตั้งแต่ตอนที่ร่างกายยังแข็งแรง คือวิธีที่ดีที่สุดที่จะช่วยการันตีได้ว่า เมื่อถึงเวลาเจ็บป่วย จะมีเกราะป้องกันที่พร้อมดูแลค่าใช้จ่ายให้ได้อย่างเต็มที่ โดยไม่ต้องกังวลว่าเงินเก็บที่หามาทั้งชีวิตจะสูญหายไปกับค่ารักษาพยาบาล

ผู้ซื้อควรทำความเข้าใจในรายละเอียด ความคุ้มครองและเงื่อนไขก่อนตัดสินใจทำประกันภัยทุกครั้ง

ธนาคารกรุงศรีอยุธยา จำกัด (มหาชน) ในฐานะนายหน้าประกันภัยเป็นผู้เสนอผลิตภัณฑ์ด้านประกันภัย และรับชำระค่าเบี้ยประกันภัยเท่านั้น

รับประกันโดย บริษัท ไทยประกันชีวิต จำกัด (มหาชน)

อ้างอิง

• https://www.southeastlife.co.th
• https://www.muangthai.co.th