กรุงศรีประกันอุบัติเหตุ พีเอ พร้อม

1. ข้าพเจ้ามีความประสงค์ขอเอาประกันภัยกับบริษัทตามเงื่อนไขของกรมธรรม์ประกันภัยที่บริษัทได้ใช้สำหรับการประกันภัยนี้

2. ข้าพเจ้าขอรับรองว่ารายละเอียดต่างๆ ข้างต้นนี้ถูกต้องและสมบูรณ์ ข้าพเจ้าตกลงที่จะให้คำขอเอาประกันภัยนี้เป็นมูลฐานของสัญญาประกันภัยระหว่างข้าพเจ้าและบริษัทหากรายละเอียดของข้าพเจ้าเป็นเท็จหรือปกปิดไม่แจ้งความจริง ข้าพเจ้ายินยอมให้บริษัทบอกเลิกสัญญาประกันภัยได้

3. ข้าพเจ้ายืนยันว่าข้าพเจ้าได้ขอความยินยอมจากคู่สมรส หรือบุตร ของข้าพเจ้าเพื่อให้เปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลของบุคคลดังกล่าวต่อบริษัท เพื่อประโยชน์ในการพิจารณารับประกันภัยและการชดใช้ค่าสินไหมทดแทน

4. ข้าพเจ้าขอมอบอำนาจแก่ บริษัท อลิอันซ์ อยุธยา ประกันภัย จำกัด (มหาชน) ในการขอรับทราบรายละเอียด หรือข่าวสารเกี่ยวกับประวัติการรักษาพยาบาลและสภาพร่างกายของข้าพเจ้าจาก แพทย์ โรงพยาบาล หรือองค์การอื่นใด ที่มีบันทึก หรือทราบเรื่องเกี่ยวกับข้าพเจ้าหรือสุขภาพของข้าพเจ้า รวมถึงข้อเท็จจริงเกี่ยวกับการตรวจทดสอบผลเลือดเพื่อตรวจหาเชื้อไวรัส HIV

ข้อกำหนดและเงื่อนไขของบริษัทผู้รับประกันภัย

คำเตือนของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ผู้เอาประกันภัยต้องตอบคำถามข้างต้นตามความจริงทุกข้อ หากผู้เอาประกันภัยปกปิดข้อความจริง หรือแถลงข้อความอันเป็นเท็จจะมีผลให้สัญญาประกันภัยนี้ตกเป็นโมฆียะซึ่งบริษัทมีสิทธิบอกล้างสัญญาประกันภัยตามประมวลกฎหมายแพ่ง และพาณิชย์มาตรา 865